- A revisão aponta falhas em todo o cuidado obstétrico e neonatal, consideradas sistêmicas, profundas e duradouras, com relatos de subavaliação de ocorrências graves para proteger a reputação do hospital.
- Foram analisados 2.500 casos entre 2012 e 2015, com cerca de 462 natimortos. Em aproximadamente um quinto dos partos analisados, houve preocupações significativas no atendimento. Em mortes maternas, 21,4% apresentaram cuidado subótimo.
- Ambiente de trabalho deteriorado: falta crônica de pessoal, cultura de bullying e hierarquia rígida, que inibiam a comunicação de riscos e a escalada de problemas.
- Desigualdades de cuidado: mulheres de minorias, adolescentes e moradores de áreas mais pobres sofreram preconceito, racismo e julgamentos que agravaram a percepção de abandonar a assistência.
- Danos psicológicos e falhas no pós‑morte: problemas em cuidados de sepultamento, armazenamento inadequado de corpos e comunicação deficiente sobre resultados de autópsia, além de relatos de impacto emocional que levaram algumas mães a evitar futuras gravidezes.
A revisão ao maior escândalo de cuidados obstétricos já realizado pelo NHS foi publicada. Conduzida por Donna Ockenden, a análise avaliou 2.500 casos entre 2012 e 2015 envolvendo partos, óbitos de mães e bebês ou lesões graves, sob a responsabilidade do Nottingham University Hospitals NHS Trust.
O relatório aponta falhas sistêmicas e enraizadas em toda a assistência, do pré ao pós-parto. Os casos mostraram subnotificação, classificação inadequada e investigação insuficiente de eventos graves, com danos severos ou mortes evitáveis. Muitos acontecimentos foram descartados para proteger a reputação do hospital.
Também revela que as preocupações de mães e famílias foram frequentemente desconsideradas. Exames de sintomas críticos foram minimizados ou atribuídos a ansiedade materna, gerando grande sofrimento e desconfiança. Casos de mulheres que buscaram atender às necessidades foram repetidamente desconsiderados.
A cultura de trabalho precária e a escassez de profissionais aparecem como fatores centrais. Falta de pessoal, exaustão e sobrecarga foram relatadas em todas as áreas, com relatos de assédio entre equipes e hierarquias rígidas que desencorajavam a escalation de problemas.
O estudo enfatiza ainda desigualdades de saúde preexistentes, com mulheres de minorias étnicas, adolescentes e de comunidades mais pobres enfrentando racismo, julgamentos e tratamento ainda mais insatisfatório. Casos de diagnósticos incorretos contribuíram para resultados fatais.
Aspectos psicológicos também são salientados. A assistência pós-morte mostrou falhas graves, desde o manejo inadequado de fetos até ambientes de necrotério pouco compassivos. Casos de comunicação deficiente sobre resultados de necropsias foram relatados por famílias.
Quanto ao desfecho de processos, o relatório registra indenizações significativas, destacando a repercussão emocional nas famílias afetadas e o legado de trauma que pode influenciar futuras escolhas reprodutivas. O documento reforça a necessidade de reformas profundas no sistema.
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