- A morte de Ellame Ford-Dunn, 16 anos, foi ligada à falta de leitos de saúde mental e à comunicação inadequada entre serviços durante internação no hospital de Worthing, no Reino Unido.
- Ellame deixou o setor pediátrico Bluefin diversas vezes; a ala não era especializada em saúde mental e a decisão de posicioná-la ali foi considerada inadequada.
- Jurados concluíram que a oferta inadequada de leitos de saúde mental e a coordenação entre várias instituições contribuíram para a morte.
- O inquérito recomendou um relatório de prevenção de novas mortes e ressaltou falhas em handovers de enfermagem, ausência de orientação para a equipe e registros dispersos.
- Os pais de Ellame pediram aumento de financiamento público para serviços de saúde mental juvenil; o hospital envolvido já havia sido multado em £ 200 mil em processo anterior relacionado ao caso.
Um inquérito realizado no oeste de Sussex apontou que a falta de leitos de saúde mental e falhas de comunicação entre instituições contribuíram para a morte de Ellame Ford-Dunn, 16 anos, em março de 2022, no hospital Worthing. A jovem, com histórico de automutilação, fugiu diversas vezes do setor pediátrico onde estava internada devido à escassez de leitos adequados.
O inquérito ouviu que Ellame fugiu do Bluefin ward, em Worthing, que não era uma unidade especializada em saúde mental. Jurados consideraram a decisão de alocar a jovem ali “imprópria” e indicaram que a falta de leitos para saúde mental também contribuiu para o desfecho. O coroner, Joanne Andrews, anunciou que emitirá um relatório de prevenção de mortes futuras.
A família de Ellame, os Ford-Dunn, pediu aumento no financiamento para serviços de saúde mental para evitar que outras famílias enfrentem situação semelhante. O inquérito apontou ainda que a falta de coordenação entre serviços e a comunicação precária entre equipes influenciaram o caso, com falhas em transferências de notas e diretrizes para lidarem com pacientes de alto risco.
Desdobramentos operacionais e responsabilizações
Testemunhos destacaram inconsistências em passagens de enfermagem e ausência de orientações claras para equipes de terceiros. As políticas do hospital para pacientes desaparecidos não atendiam a pacientes de saúde mental de alto risco, contribuindo para a falta de encaminhamentos adequados.
O Sussex Partnership NHS Foundation Trust, que cuida da atenção de saúde mental de Ellame, já havia sido alvo de outra ação envolvendo o hospital público. Jurados também destacaram que a gestão de informações médicas ficou fragmentada, com múltiplos sistemas que dificultavam o acesso aos prontuários por profissionais temporários.
A mãe e o pai de Ellame disseram que a devastação da perda seria maior se não houvesse lições aprendidas e mudanças efetivas. Eles apelaram a autoridades nacionais e regionais para ampliar o financiamento de serviços de saúde mental juvenil e a criação de provisionamentos especializados mais adequados.
A instituição Inquest, que apoia famílias, afirmou que o caso expôs um sistema de saúde mental em Sussex que estaria passando por falhas graves, incluindo a ausência de leitos especializados e respostas inadequadas à angústia da jovem.
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